ОМС в России: Право отказать пациенту в помощи

По мнению экспертов, если страховые компании уйдут с рынка, этого никто не заметит

6201
ОМС в России: Право отказать пациенту в помощи
Фото: Сергей Бобылев/ТАСС
Материал комментируют:

Как известно, Государственной Думой принят в первом чтении проект изменений в федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» в РФ". Однако страсти вокруг него не утихают. Ряд экспертов, среди которых оказались не только страховщики, для которых принятие обновленного закона грозит ограничением в правах и большими денежными потерями, но и защитники прав пациентов. Они продолжают настаивать, что если поправки будут окончательно приняты, то доступность и качество медицинской помощи для всего населения, и без того вызывающие немало вопросов, снизятся еще больше. Почему?

«Изменения предполагают переход в сторону сметно-распределительной системы, что идет в разрез с развивавшейся многие годы страховой моделью, — сообщил журналистам сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв. — Ее главным преимуществом является ответственность страховой медицинской организации за качество медицинской помощи, которую получает застрахованный, а равенство медучреждений гарантировано правом свободного выбора для пациента медицинской организации. Переход к сметно-распределительной модели финансирования федеральных медицинских организаций и подчинению их напрямую ФФОМС может привести к снижению доступности и качества медицинской помощи».

Наделение фондов обязательного медицинского страхования функциями одновременно исполнителя и контролера своей деятельности, по мнению экспертов, поставит под удар всю систему контроля качества медицинской помощи по ОМС. «Совершенно очевидно, что осуществление экспертизы медицинской помощи, оказанной гражданам в федеральных институтах, чиновниками Федерального фонда (ФОМС) будет пустой формальностью, а не подлинно независимой экспертизой», — рассказал председатель координационного совета «Движение против рака» Николай Дронов.

Еще одна «мина», заложенная в законопроекте — исключение из части 5 статьи 15 326-ФЗ об ОМС положение о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.

Читайте также
Украина близка к катастрофе: Трупы в коридоре, регионы вводят комендантский час Украина близка к катастрофе: Трупы в коридоре, регионы вводят комендантский час Страна-«цеЄвропа» бьет рекорды коронавирусной пандемии и лечится настойкой боярышника

«Теперь все организации страны могут отказывать пациенту в оказании медицинской помощи. Захотел — взял на лечение, не захотел — нет», — говорит — говорит член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.- Это не только прямое нарушение прав пациента на доступность медицинской помощи, гарантированное Конституцией, но и прямая подстава врачей медицинских организаций под уголовную статью, а именно — 124 статью УК РФ «Неоказание помощи больному».

Наделяя медорганизации правом отказа в медицинской помощи пациентам, ФОМС, по мнению Старченко, преследует свои экономические цели. Не секрет, что денег ОМС на финансирование здравоохранения не хватает. Обеспечивая клиникам право в отказе от приема пациентов, ФОМС пытается бороться со «сверхобъемами», т.е. сократить медицинскую помощь, которая оказана сверх плана программы ОМС и требует дополнительного финансирования. Объемы медицинской помощи определяют комиссии территориальных фондов, а в федеральных медицинских центрах, согласно поправкам к закону, чиновники из Минздрава и ФОМС.

«Сегодня потребность россиян в медпомощи не соответствует нормативам ее финансирования, установленным органами управления здравоохранения в регионах. Но, решая вопрос экономических расчетов в системе ОМС, чиновники попросту не думают о человеке, о пациенте. Пациенты будут массово сталкиваться с такими ненаказуемыми отказами», — подчеркивает Старченко.

— В мире нет единого рецепта управления сложным механизмом накопления и перераспределения денег из общего фонда между медицинскими организациями. — говорит первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, генеральный директор ООО «ВШОУЗ-КМК Николай Прохоренко. — В некоторых странах прекрасно работают бюджетные модели или близкие к ним, с четко прописанными правилами, где выделяется бюджетное финансирование медицинским организациям и это, кстати, нисколько не противоречит принципу оплаты по результату. Многие страны Европы и Скандинавия близки к такому бюджетному распределению денег.

Американская модель напротив гораздо ближе к страховой модели. Но если сравнить затраты системы на администрацию, на управление, то мы увидим, что доля затрат при американской модели в три-четыре раза выше, чем в Европе. Получается, что страховой метод управления достаточно дорогой. С точки зрения учета, применения тонких экономических настроек это нормальный метод, который позволяет регулировать заинтересованность больниц, учесть все телодвижения в системе, вплоть до назначения анальгина или аскорбиновой кислоты. Но это все стоит денег.

И вот что интересно — если сравнить эффективность, то есть достижение наивысших показателей здоровья при сопоставимых затратах, то в первой десятке окажутся как раз страны, использующие широкий набор инструментов, не только страховые модели. Потому что именно страховая модель недостаточно эффективна с точки зрения конечного результата и затратна финансово. И для нашей не очень богатой страны применять дорогой механизм управления единым денежным фондом каким является ОМС — слишком дорогое удовольствие.

«СП»: — Значит, нам все-таки придется вернуться к бюджетному распределению?

— Нам просто необходимо создать базис, который позволит врачам не чувствовать себя рабами, а пациентам отбросами, которым деньги достаются по остаточному принципу, а самыми уважаемыми гражданами страны, здоровье которых является одной из высших ценностей. И когда мы обеспечим хотя бы этот базис и относительное равенство в получении медицинской помощи для городских и сельских жителей, для женщин и мужчин, для пожилого возраста и для детского, для работающих и не работающих, вот тогда уже мы можем задуматься о переходе к следующей, возможно страховой, ступени.

«СП»: — Какова, на ваш взгляд, роль страховых организаций? Разве система сможет без них обойтись?

— В силу разных обстоятельств российские страховые компании превратились просто в передаточную трубу с жесткими стенками. Вот есть деньги, есть четкие правила фондообразования, есть сроки, в которые деньги должны быть отправлены. Есть спущены сверху помесячные планы, выйти за которые невозможно. Вот и получается, что не имея возможности что-то менять, страховые компании являются просто дополнительной административной нагрузкой на систему. Им приходится выполнять массу административной работы, которая на качество медицинской помощи вообще никак не влияет.

Читайте также
Секрет красоты для мужчин:  У кого успех на лице написан Секрет красоты для мужчин: У кого успех на лице написан Советы сильной половине человечества дают косметологи

Однажды на Оргздраве мы задали вопрос участникам: влияет ли система ОМС на качество медицинской помощи? 75 процентов из более 500 организаторов здравоохранения ответили, что никак не влияет. Это голос главных врачей, регуляторов, преподавателей кафедр организации здравоохранения, зав. отделений — представителей всех структур, в том числе и регулирующих, которые в здравоохранении существуют.

Вот посмотрите: на данный момент у страховых компаний три основные функции. Первая — учет застрахованных, выдача полисов. Вторая — оплата медицинской помощи, доведение денег до лечебных учреждений. И третья функция — экспертиза оказания медицинской помощи, ее качества, экономическая экспертиза, так далее.

В настоящее время с ростом компьютеризации, развитием системы Госуслуг, функцию регистрации и выдачи полиса могут элементарно взять на себя МФЦ, что будет и дешевле и надежней. Люди смогут получать в МФЦ полис единого образца. Или карточку социального страхования, как во многих странах.

Что касается доведения денег. Страховая компания, как известно, не может ни убавить деньги, ни прибавить. Ее задача — до определенного числа отправить 70% суммы, а после окончания месяца доплатить остаток. С этим вполне может справиться единый расчетный центр при любом региональном минздраве, да просто девочка, освоившая работу с Excel — табличками. Больше там ничего и не надо.

Много разговоров про экспертизу. Смотрим. Есть три уровня экспертизы. Первый уровень: контроль записей счетов, который выполняется автоматически, на уровне алгоритмов. Его как правило выполняют территориальные фонды медицинского страхования, а вовсе не страховые компании. Эта алгоритмическая функция также может быть выполнена абсолютно любым расчетным центром, который будет по единым правилам эти учебные записи формировать.

Второй уровень — медико-экономическая экспертиза, когда по истории болезни формируется общее мнение о том, как пролечили человека. Такая экспертиза вполне может выполняться и Росздравнадзором. Либо отделами качества экспертизы при минздравах, для этого их можно даже чуточку увеличить. Будет только польза.

Третий уровень — экспертиза качества отдельными экспертами, которые существуют в региональном регистре. Это глубокая медицинская экспертиза, когда проверяется качество и правильность применения той или иной методики, она и сегодня выполняется независимыми экспертами, которые в каждом регионе учитываются в отдельном реестре и работают сами по себе. И только оформляется через страховые компании.

Читайте также
Россиян пугают «заразным» отдыхом в Турции, разрешив болеть в Крыму и Сочи Россиян пугают «заразным» отдыхом в Турции, разрешив болеть в Крыму и Сочи То, что коронавирус в регионы везут с курортов, очевидно для всех, но не для власти

Где те функции, которые, если мы уберем страховые компании, возьмут и рухнут? Не рухнет абсолютно ничего. Считаю, что все эти крики, споры о том, как сделать, чтобы страхование было истинным, о запуске неких экспериментальных «пилотов» — все это ширма, чтобы оттянуть абсолютно неминуемый момент, когда нам страхование станет точно ненужным.

«СП»: — А что же нам тогда нужно?

— Это отдельный от страхования вопрос. Нужно понять и главное принять, что главной ценностью у нас является продолжительность жизни человека и ее качество. Посмотреть на реальные причины, которые влияют на уменьшение продолжительности и на снижение качества жизни. Все это изначально входит в понятие «организация здравоохранения». Следующий шаг — провести нормальное научное исследование, оценить реальные потребности в оказании медицинской помощи. По видам, по регионам, с учетом пола, возраста, профессии, наличия инвалидности, т.д. Такие исследования проводились еще в Советском Союзе. Последние тридцать лет у нас ничего подобного и близко не было.

Только когда мы установим приоритеты (жизнь и качество жизни), посмотрим причины, которые мешают этому, проведем аудит потребностей в медицинской помощи, поймем, в какой степени удовлетворяет существующая сегодня структура медицинских организаций, как она наполнена людьми, оборудованием, как снабжается медикаментами, — вот тогда система у нас и заработает. Просто нужно все делать правильно и системно. Еще раз повторю: когда дискуссию уводят в сторону исключительно механизма распределения денег, это способ уйти в сторону от решения насущных проблем. Необходимо правильное целеполагание. И конечно, нужно четко признать, что нормальное здравоохранение развитой страны на 3% ВВП (как у нас) существовать не может! В Европе даже страны, которые только что вошли в ЕС, это Венгрия, Польша, Словакия, у них 6−7% ВВП тратится на здравоохранение. А в развитых странах — 8−9%. В Америке — 18% ВВП. Если мы действительно хотим иметь нормальную медицинскую помощь, нужно выделять деньги именно на медицинскую помощь, а не на гранитные бордюры. Это вопрос принципиальный.

Последние новости
Цитаты
Михаил Делягин

Доктор экономических наук, член РАЕН, публицист

Александр Горьков

Генерал-лейтенант, в прошлом председатель военно-технической комиссии вооружений

Денис Ильин

Директор Агентства по туризму Ульяновской области

Комментарии
В эфире СП-ТВ
Новости Жэньминь Жибао
В эфире СП-ТВ
Фото
Цифры дня